Gây mê trong nội soi phế quản ở trẻ em

Mùa đông là khoảng thời gian mà các bậc cha mẹ lo sợ vì lúc này trẻ dễ mắc các bệnh về đường hô hấp. Hiện nay trong lĩnh vực y khoa đã cập nhật rất nhiều phương pháp để thăm dò phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị kịp thời các bệnh lý về đường hô hấp. Trong đó “ nội soi phế quản” là một trong những phương pháp hàng đầu được triển khai áp dụng rộng rãi, đem lại hiệu quả đáng thấy trong thăm dò và điều trị một số bệnh lý quan trọng ở đường hô hấp như viêm phổi, ung thư phổi, viêm phế quản, dị vật đường thở....Nhưng các bậc phụ huynh sẽ thắc mắc liệu con mình được nội soi phế quản như thế nào, trẻ tỉnh hay mê trong quá trình nội soi thì bài viết này sẽ giải đáp thắc mắc phần nào những câu hỏi đó.

Trong lĩnh vực gây mê nhi khoa, có rất nhiều chỉ định để nội soi phế quản đường hô hấp trên và dưới bao gồm: tìm kiếm dị vật, lấy mẫu bệnh phẩm trong nhiễm trùng đường hô hấp, bơm rửa đường hô hấp, rút nội khí quản thất bại, đặt nội khí quản khó, trước khi rút nội khí quản mà nguy cơ hẹp, kiểm soát vị trí ống khí quản, nội soi chẩn đoán hẹp khí quản, rò khí thực quản, chẩn đoán tắc nghẽn đường dẫn khí hoặc xẹp phổi, kiểm tra đường thở sau chấn thương ngực.

Vấn đề chia sẻ đường thông khí với các dụng cụ nội soi đã cản trở phần lớn đường thông khí. Ngoài ra các bệnh lý như viêm phổi nặng, dị vật cản trợ đường thông khí, sẹo hẹp, mềm nhuyễn khí quản bẩm sinh...càng làm thêm nguy cơ thiếu thông khí, làm giảm oxy máu, ảnh hưởng trực tiếp lên hô hấp, tim mạch.

Do vậy phương pháp gây mê là gì, thuốc mê nào, kỹ thuật thông khí khó khăn trong và sau soi như thế nào để đạt mục đích thông khí tốt, đảm bảo mục tiêu của cuộc soi. Dự phòng và tránh các biến chứng nguy hiểm có thể gặp phải là vấn đề cốt lõi trong cuộc mê.

1. Phương pháp vô cảm

Nội soi đường hô hấp ở trẻ em nên được thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc trong trường hợp nội soi phế quản ống mềm thì dưới an thần sâu nếu thích hợp. ³

Các trường hợp ngoại lệ bao gồm nội soi phế quản qua ống mở khí quản, thường được thực hiện mà không cần dùng thuốc an thần

Kiểm tra đường thở bằng nội soi ống mềm ngắn trên thanh môn ở trạng thái tỉnh táo với gây tê tại chỗ nếu cần và chẩn đoán nuốt.

Quá trình chuyển đổi từ an thần sâu (bệnh nhân không còn có thể được đánh thức hoàn toàn, phản xạ bảo vệ bị mất một phần) sang gây mê toàn thân diễn ra dần dần và có thể xảy ra tùy tình trạng bệnh nhân với các liều lượng thuốc khác nhau. Mục tiêu là gây ngủ, mất ý thức và giảm đau phù hợp với can thiệp, làm giảm hiệu quả các phản xạ hô hấp không mong muốn (chủ yếu là co thắt thanh quản và phế quản) và cung cấp oxy an toàn.

Trong nội soi phế quản ống mềm nên duy trì nhịp thở tự nhiên khi cần thiết để đảm bảo thông khí. Tuy nhiên, khi gây mê quá nông các biến chứng hô hấp trong quá trình nội soi phế quản có nhiều khả năng xảy ra hơn là gây mê quá liều.

Đối với gây mê toàn thân nếu nghi ngờ có bệnh lý về đường thở (ví dụ, đối với thở khò khè, hoặc nghi ngờ mắc bệnh thanh quản hoặc khí quản), thì nhịp thở tự nhiên nên được duy trì.

Khuyến cáo: trong nội soi đường thở bằng ống cứng điều đặc biệt quan trọng là trẻ không được ho, gắng sức hoặc chống trả (gồng) để tránh tổn thương phế quản. Do đó, gây mê sâu, tốt nhất là có thêm giãn cơ

Tính cấp cứu của nội soi khí quản nên được thống nhất giữa các chuyên khoa. Tai biến trong gây mê ở trẻ em không được nhịn ăn đủ thời gian hoặc chuyên môn không tối ưu phải được cân nhắc với những rủi ro khi nội soi bị trì hoãn.

Thực hiện bởi bác sĩ gây mê và một kỹ thuật viên có chuyên môn về gây mê nhi khoa. Nhóm nội soi phế quản nên bao gồm một bác sĩ và một điều dưỡng nội soi phế quản.

Hình ảnh ống soi mềm và cứng tại khoa GMHS.

2.Theo dõi

Theo dõi liên tục SpO2, điện tâm đồ (ECG), huyết áp và CO2 cuối kỳ thở ra (EtCO2). Hơn nữa theo dõi lâm sàng trong quá trình nội soi phế quản là một phần không thể thiếu trong khái niệm an toàn khi can thiệp. Bao gồm đánh giá nhịp thở bằng cách kiểm tra di động lồng ngực, nghe tim, nghe thông khí bằng ống nghe.

3.Thuốc mê

Propofol là một loại thuốc ngủ cung cấp khá đầy đủ các yếu tố cấu thành gây mê tốt, tương đối an toàn cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, có đặc tính mê nhanh tỉnh nhanh, tiết kiệm về kinh tế, đã giúp gây mê tĩnh mạch được kiểm soát tốt do đó gây mê cho nội soi phế quản dễ dàng hơn và an toàn hơn về tổng thể. ^5,6

Gây mê cân bằng với sevoflurane (hoặc các thuốc gây mê dễ bay hơi khác) cộng với opioid để nội soi khí quản cũng phù hợp. Nhược điểm là ô nhiễm môi trường trong quá trình nội soi, có thể không đáng tin cậy độ sâu của gây mê.

Ketamine thích hợp khi kết hợp với propofol, để giảm đau bằng cách duy trì hơi thở tự nhiên được duy trì, có thể kết hợp với gây tê tại chỗ. Lưu ý sự gia tăng tiết đường hô hấp và tăng cường các phản xạ để bảo vệ thanh quản.

4.Giảm đau

Về nguyên tắc thì tất cả các opioid thường được sử dụng trong gây mê đều có thể được sử dụng đó là fentanyl, alfentanil, sufentanil và remifentanil.

5.Giãn cơ

Ngoài độ sâu gây mê, khuyến nghị giãn cơ bổ sung cho soi đường hô hấp với ống soi cứng, đặc biệt là để lấy dị vật, nhằm ngăn chặn khả năng ho, sặc hoặc bảo vệ phế quản khi dụng cụ cứng đưa vào.

Khuyến nghị: Nếu sử dụng dụng cụ cứng ở trẻ em, nội soi phế quản phải luôn được thực hiện dưới gây mê toàn thân và giãn cơ. Nội soi phế quản ống mềm có thể được thực hiện thay thế dưới thuốc an thần (thuốc giảm đau) đủ sâu, nếu cần kết hợp với gây tê tại chỗ (đồng thuận mạnh mẽ).

6.Thuốc gây tê

Có thể bơm lidocain nội soi vùng dây thanh âm và đường khí phế quản, liều lidocaine tích lũy tối đa 5 mg/kg trọng lượng cơ thể. Điều này làm giảm nhu cầu về liều giảm đau (giảm nguy cơ ngưng thở và tắc nghẽn đường thở) nhưng giống như bất kỳ thao tác nào trên đường thở, có thể gây co thắt thanh quản. Ngoài ra, bệnh nhân cần được nhịn ăn đủ lâu sau khi gây tê cục bộ vùng thanh quản, vì có thể xảy ra tình trạng khó nuốt và hít liên tục.

7.Phương thức kiểm soát đường thở

7.1 Thông khí qua mũi

Nên điều trị trước đường mũi bằng thuốc gây tê cục bộ và thuốc nhỏ thuốc thông mũi. Sau đó, ống soi phế quản nên được đưa vào cẩn thận trong khi trẻ đang thở một cách tự nhiên, ít nhất là khi kiểm tra trực quan chức năng thông khí của đường thở (ví dụ, nhuyễn thanh quản/khí phế quản, liệt dây thanh âm).

7.1.1 Qua ống thông khí mũi

Một ống mềm để cung cấp oxy nên được đưa vào lỗ mũi khác. Một ống nội soi có đường kính ngoài xấp xỉ. 3,5 mm thường được sử dụng cho bệnh nhân từ 4 đến 6 kg trọng lượng cơ thể và bệnh nhân có đường kính ngoài xấp xỉ 5 mm từ 5–6 tuổi. Đối với những bệnh nhân rất nhỏ tuổi, một dụng cụ mỏng hơn (đường kính khoảng 2 mm không có kênh hút, khoảng 2,8 mm có kênh hút) được sử dụng.

Ariway mũi

7.1.2 Qua mask mặt

Cũng có thể đưa ống soi phế quản qua mặt nạ thông khí thông thường bằng cách sử dụng qua cổng của mặt nạ nội soi phế quản chuyên dụng.⁸ Điều này có thể được sử dụng đặc biệt ở trẻ em <2 tuổi, để cung cấp oxy và nếu cần khí gây mê, cũng như áp lực dương cuối thì thở ra để ổn định vùng dưới hầu và duy trì thể tích khí lưu thông thích hợp trong quá trình thở tự nhiên.

7.2 Thông khí qua mask thanh quản

Ngoài ra, nội soi phế quản ống mềm có thể sử dụng mặt nạ thanh quản đã được đưa vào trước đó (laryngeal mask air, LMA) như một đường dẫn. Mặt nạ thanh quản với 2 nòng có thể có lợi.

7.3 Qua ống nội khí quản

Nguy cơ tắc nghẽn đường thở do ống soi phế quản đưa vào có thể dẫn đến giảm oxy hóa và tăng CO2 do giảm thông khí, có thể dẫn đến các biến chứng tim mạch, hô hấp đe dọa tính mạng. Ống nội soi phải nhỏ hơn ít nhất 1 mm so với đường kính trong của ống nội khí quản.

8. Các thủ thuật can thiệp

8.1 Lấy dị vật

Khuyến nghị: kỹ thuật được để lấy dị vật là nội soi phế quản ống cứng. Để lấy dị vật, kẹp và tất cả các dụng cụ khác đưa qua ống nội soi phế quản nên được kiểm soát trực tiếp. Nên bọc các dị vật mềm và dễ vỡ, ví dụ như các loại hạt, để tránh vỡ và sót lại.

Khi kết thúc thủ thuật thăm dò hoặc can thiệp nội soi phế quản nào, nên thực hiện kiểm tra lần cuối tất cả các nhánh phế quản để chứng minh rằng không có tổn thương nào xảy ra và tất cả các dị vật còn sót lại đã được lấy bỏ.

Khi cố gắng lấy các dị vật nhỏ hơn và thường ở xa, có thể xem xét sử dụng ống soi phế quản mềm hoặc kỹ thuật kết hợp cả hai, bao gồm một ống soi phế quản nhỏ, mềm dẻo, được dẫn hướng qua một ống soi phế quản cứng. Thách thức đối với bác sĩ gây mê trong tình huống tắc nghẽn một phần thông khí (trong trường hợp nội soi mềm qua ống nội soi cứng) hoặc mất dị vật trong quá trình lấy dị vật.

Một số hình ảnh dị vật dưới nội soi hô hấp tại khoa GMHS.

8.2 Rửa phế quản phế nang chẩn đoán và điều trị

Thực hiện bằng cách rửa lòng phế quản bằng dung dịch NaCl 0,9% đã làm ấm. Thể tích cho mỗi lần rửa nên vào khoảng 1 ml/kg trọng lượng và không được vượt quá 50 ml. Mỗi lần bơm vào thể tích bao nhiêu thì được hút ra tối đa có thể.

Thực hiện với mục đích duy nhất là chẩn đoán mầm bệnh, thì một lần rửa có thể là đủ. Phần dịch đầu tiên thường được sử dụng cho chẩn đoán vi sinh và tình trạng nhiễm trùng.

8.3 Các can thiệp khác

+ Sử dụng để cắt bỏ hoặc rạch u nang trên thanh môn và dưới thanh môn

+ Nong phế quản bằng cách sử dụng ống thông mạch hoặc bóng

+ Đặt stent cho chứng mềm và hẹp khí quản, phế quản được thực hiện thông qua nội soi phế quản ống cứng.

+ Việc đóng lỗ rò bằng chất kết dính bằng nội soi phế quản

Kết luận

Nội soi phế quản trẻ em gần như gây mê hoàn toàn

Quá trình thực hiện thủ thuật hạn chế thông khí do phải chia sẻ đường thở với dụng cụ soi dẫn đến nguy cơ tụt bão hòa, giảm oxy máu, tăng CO2.

Do vậy cần đánh giá người bênh trước thủ thuật để lựa chọn phương án gây mê, chiến lược thông khí và can thiệp tối ưu cho người bệnh

Tiên lượng được nguy cơ xảy ra với người bệnh và hướng xử trí tiếp theo

Ưu điểm nhất là dùng mask mặt chuyên dụng cho bộ soi phế quản ống mềm.

Thực hành lâm sàng tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An