Xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em - Tiếp cận và xử trí

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy máu trong đường tiêu hóa, một vấn đề phổ biến ở trẻ em và chiếm khoảng 10-20% các trường hợp đến khám tại chuyên khoa tiêu hóa. Tình trạng này có thể là một cấp cứu cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời, nhưng cũng có thể chỉ là biểu hiện nhẹ. Việc tiếp cận và xử trí bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đòi hỏi phải đánh giá tổng thể tình trạng của trẻ, từ đó đưa ra hướng điều trị phù hợp.

Dấu hiệu và cách nhận biết bệnh

Để nhận biết sớm xuất huyết tiêu hóa, cha mẹ cần chú ý các triệu chứng lâm sàng và tiền sử bệnh của trẻ.

Khai thác tiền sử bệnh

Cần khai thác tiền sử, bệnh sử từ cha mẹ, người chăm sóc trẻ:

- Trẻ xuất hiện các triệu chứng nôn trớ, tiêu chảy, sốt hoặc có tiền sử tiếp xúc với người có triệu chứng tương tự gợi ý nguyên nhân nhiễm khuẩn.

- Đi ngoài phân máu kèm theo nôn nhiều hoặc các biểu hiện của tắc ruột gợi ý bệnh lý do xoắn trung tràng, lồng ruột hoặc viêm ruột hoại tử đặc biệt ở trẻ sơ sinh.

- Nôn tái diễn hoặc nôn mạnh gợi ý hội chứng Mallory-Weiss.

- Tiền sử gia đình có người bị loét dạ dày tá tràng.

- Tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID), steroid, tetracycline, các chất ăn mòn, dị vật tiêu hóa có thể gây kích ứng niêm mạc tiêu hóa gây biểu hiện nôn máu lẫn với các chất nôn.

- Tiền sử vàng da kéo dài, dễ chảy máu hoặc xuất huyết, phân bạc màu gợi ý bệnh lý gan mật.

- Tiền sử đi ngoài phân máu tái đi tái lại với vệt máu bao dọc khuôn phân gợi ý nguyên nhân polyp.

- Tiền sử sử dụng kháng sinh gợi ý nguyên nhân viêm đại tràng liên quan đến sử dụng kháng sinh và Clostridium difficile.

- Tiền sử sử dụng các thuốc làm cho phân có màu đen: sắt, bismuth…

Cần khai thác tiền sử, bệnh sử từ người chăm sóc trẻ (Ảnh minh họa) 

Nhận định các dấu hiệu lâm sàng

- Biểu hiện toàn thân: Tùy vào mức độ mất máu, trẻ có thể có các dấu hiệu thiếu máu (da xanh xao, mệt mỏi). Khi mất máu cấp tính với lượng lớn, trẻ có thể khát nước, rối loạn tri giác hoặc thậm chí là sốc do giảm thể tích tuần hoàn.

- Nôn ra máu: Máu trong chất nôn có thể là máu tươi hoặc máu đen (màu cà phê). Đặt ống thông dạ dày có thể xác định tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên.

- Đi ngoài phân máu: Phân có thể có máu nâu đen, đỏ sẫm hoặc đỏ tươi. Đi ngoài phân đen kèm theo nôn máu thường gợi ý nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên.

Các nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa được chia thành hai nhóm chính:

Các xét nghiệm thăm dò xuất huyết tiêu hóa

- Xét nghiệm máu:

+ Công thức máu: Đánh giá tình trạng thiếu máu (Hb, Ht), nhiễm khuẩn hoặc xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu

+ Xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu: thời gian prothrombin dài trong xuất huyết do rối loạn đông máu, suy gan hoặc bệnh hemophila

+ Chức năng gan – thận: gợi ý nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa do xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc hội chứng HUS

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Nội soi thực quản dạ dày tá tràng:

• Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa nặng nên được làm nội soi chẩn đoán trong vòng 12 giờ khi tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định. Có thể xác định được vị trí xuất huyết tiêu hóa ở 90% trường hợp qua nội soi tiêu hóa trên trong vòng 24 giờ. Nội soi trong giai đoạn này còn có giá trị tiên lượng diễn biến xuất huyết tiêu hóa.

• Hình ảnh tổn thương trên nội soi: viêm, loét dạ dày hành tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản

+ Nội soi đại – trực tràng:

• Đây là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới, xác định được vị trí chảy máu ở 80% các trường hợp.

• Nội soi đại tràng chỉ nên thực hiện khi bệnh nhân ổn định, chuẩn bị đại tràng sạch để máu và phân không che lấp tổn thương

• Chỉ định nội soi trực tràng cho trẻ em có triệu chứng đi ngoài phân máu kéo dài để xác định polyp trực tràng hoặc viêm trực tràng

+ Chụp bụng không chuẩn bị:

• Xquang bụng không chuẩn bị khi nghi ngờ bụng ngoại khoa: hình ảnh mức nước hơi, liềm hơi dưới cơ hoành

• Có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh

+ Siêu âm:

• Có giá trị trong chẩn đoán lồng ruột với độ nhạy 98-100% và độ đặc hiệu là 89-100%.

Bên cạnh đó, chụp nhấp nháy bằng Tc99, Chụp động mạch chọn lọc, Nội soi ruột giúp chuẩn đoán chính xác hơn

 Phân độ xuất huyết

Điều trị và chăm sóc

Nguyên tắc điều trị xuất huyết tiêu hóa bao gồm:

- Bồi hoàn thể tích máu đã mất 

- Điều trị cầm máu

- Tìm và xử lý nguyên nhân gây chảy máu

- Đồng thời phòng ngừa tái phát.

Tùy vào mức độ mất máu và tình trạng tổng thể của trẻ, các bác sĩ sẽ có phương pháp xử trí phù hợp.

- Xử trí ban đầu tuỳ mức độ mất máu, tổng trạng chung và bệnh đi kèm của bệnh nhân.

- Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn tri giác, sốc, mất máu nặng, hoặc có bệnh đi kèm nặng: điều trị tại khoa cấp cứu hoặc phòng cấp cứu của khoa.

- Điều trị ngoại khoa khi:

• Khi truyền máu nhiều lần mà bệnh nhân vẫn tiếp tục xuất huyết tiêu hóa, lượng máu truyền trên 80ml/kg

• Xuất huyết tiêu hóa do lồng ruột, viêm ruột hoại tử, viêm túi thừa Meckel, u máu, polyp đại trực tràng.

Cha mẹ nên đưa trẻ đến cơ sở y tế khi nào?

Cha mẹ cần theo dõi và đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có các dấu hiệu bất thường. Đặc biệt, cần đưa trẻ đi cấp cứu ngay lập tức nếu trẻ có các dấu hiệu nghiêm trọng như:

- Trẻ li bì, khó đánh thức hoặc kích thích, vật vã.

- Thiếu máu nặng (da xanh nhiều, môi nhợt).

- Nôn ra máu tươi hoặc máu cục.

- Đi ngoài phân đen hoặc phân máu, và trẻ mệt mỏi hơn sau mỗi lần nôn hoặc đại tiện.